Autor: Dr. Manuel-Paul Sava

• specializare: ortopedie şi traumatologie
• Spitalul Clinic Colentina

Ruptura de menisc, reprezintă una dintre patologiile ortopedice rămasă neînţeleasă de cei mai mulţi dintre pacienţi, cel mai des din cauza necunoaşterii meniscului în sine şi a rolului jucat de către acesta. Astfel, o definiţie a meniscului şi o prezentare grosieră atât a structurii cât şi a anatomiei acestuia, ne va ajuta să înţelegem rolul lui foarte important.

Ce este meniscul?

Meniscul constituie un cartilaj fibroelastic, ce se interpune între femur şi tibie, cunoscut şi sub numele de cartilaj semilunar. Acesta este alcătuit din punct de vedere biochimic dintr-o reţea de fibre, dispuse atât radial cât şi circumferenţial; fibre ce sunt compuse din colagen (90% de tip I), proteoglicani, glicoproteine şi apă (în procentaj de 65-75%). Din punct de vedere anatomic fiecare menisc prezintă: două capete (reprezentate de către cornul anterior şi cornul posterior), două suprafeţe (superioară, cu formă concavă şi inferioară, cu formă plată), două margini (externă şi internă) şi două corpuri (meniscul medial, cu formă semicirculară şi meniscul lateral, cu formă circulară). O altă împărţire, prin prisma vascularizaţiei, foarte relevantă din punct de vedere al potenţialului de reparare, ce merită menţionată, o reprezintă aşa-numitele zone: roşie, rosie-albă şi albă.

<!–

Formul de quiz

–>

Despre importanţa acestor zone vom discuta în paragraful dedicat tratamentului. Meniscul prezintă de asemenea şi o serie de puncte de fixare. Cele mai importante fiind reprezentate de către aşa-zisele rădăcini: anterioară şi posterioară (acestea jucând rol stabilizator, ele fixând meniscul la platoul tibial). Din punct de vedere al funcţiei, meniscul este responsabil de: creşterea congruenţei în articulaţie, absorbţia şocurilor, transmiterea forţelor portante dar şi jucarea unui rol stabilizator în articulaţie. Folosind o comparaţie foarte simplificată, meniscul reprezintă un manşon ce serveşte la articularea cât mai perfectă a femurului cu tibia. Putem astfel, să ne facem o idee în mare despre ce este şi la ce foloseşte meniscul.

Tipuri de leziuni meniscale

Ca orice componentă a corpului uman, meniscul, nu este ocolit de către potenţialul de injurie. Leziunile meniscale se împart, în funcţie de modul de producere, în: traumatice (căderi, accidente sportive, etc) şi degenerative. Această împărţire reprezintă un criteriu foarte important pentru medicul terapeut în stabilirea curei de tratament. Când ne referim la leziuni, în contextul meniscului, cel mai adesea ne referim la rupturi.

Rupturile meniscale traumatice apar, în general, în cadrul populaţiei mai active; În timp ce, în cadrul populaţiei îmbătrânite, rupturile degenerative prezintă o prevalenţă mult mai ridicată. Din punct de vedere al traiectului rupturii, rupturile meniscale de tip traumatic sunt, în general, orientate vertical (ex: rupturi radiale, rupturi longitudinale, inclusiv cele de tip “bucked-handle”). Acestea, după cum le spune şi numele, apar în urma unor traumatisme şi de multe ori, vin însoţite de leziuni adiţionale la nivelul structurilor învecinate (rupturi ligamentare, cel mai des ligamentul încrucişat anterior).

În cazul leziunilor de tip degenerativ, ce survin în timp, în lipsa unui traumatism, traiectul este în general, orientat orizontal. Ele se pot extinde, dând naştere la leziuni complexe sau de tip “flap’ şi sunt asociate cu extruzia meniscală şi tardiv cu erodarea cartilajului articular.

Ruptura de menisc: simptome

Din punct de vedere al simptomelor resimţite de către pacient, rupturile de menisc vin însoţite de: dureri localizate lateral sau medial la nivelul genunchiului (acutizate în cadrul mişcării de răsucire a piciorului), tumefierea întârziată/intermitentă a genunchiului şi/sau simptome de tip mecanic (senzaţia de pocnitură şi/sau blocaj al genunchiului). Durerea, reprezintă de multe ori, motivul central pentru care pacientul se prezintă la medic.

O serie de teste (ex: Apley, McMurrray), efectuate de către medic, vor orienta diagnosticul prezumptiv, urmând ca examenul imagistic (RMN) sau explorarea artroscopică a genunchiului, să stabilească diagnosticul de certitudine. Diferenţierea între cele două tipuri de leziuni (traumatice sau degenerative) se iniţiază pe baza anamnezei (ce ne povesteşte pacientul) şi se definitivează în urma examenului RMN.

Tratament şi recuperare

Foarte important de ştiut pentru pacient, este legătura ce există între leziunile meniscale netratate sau incorect tratate şi apariţia ulterioară a gonartrozei. Astfel, o leziune semnificativă, fie traumatică sau degenerativă, lăsată netratată, induce modificarea vicioasă a raportului de forţe ce se exercită la nivelul cartilajului şi poate culmina cu erodarea acestuia şi instalarea procesului artrozic.

Tratamentul diferă foarte mult, în funcţie de tipul leziunii (degenerativă, traumatică), localizarea acesteia (menisc lateral/medial, corn anterior/posterior, rădăcina anterioară/posterioară, zona roşie/rosie-albă/albă, etc.) dar şi în funcţie de traiect (vertical/orizontal/complex).

În cazul tratamentului rupturilor de tip de degenerativ, o schimbare de paradigmă a avut loc în ultimii 10 ani. Astfel, conform unui consens European ce datează din 2016, este sugerat ca timp de aproximativ trei luni să se urmeze un tratament conservator (fizioterapie, injecţii intra-articulare cu corticosteroizi, atitudine terapeutică de tip “watch and wait”). Rolul antiinflamatoarelor de tip non-steroidian (ex: ibuprofen, diclofenac, ketorolac, piroxicam, acid acetilsalicilic, coxibi, etc.) este încă incert.

Dacă simptomatologia nu se remite în urma acestor trei luni, meniscectomia parţială (rezecţia porţiunii meniscale lezate) pe cale artroscopică este indicată. Intervenţia este una de dificultate medie spre uşoară, în funcţie de localizarea şi traiectul rupturii. Se efectuează prin intermediul a 2-3 incizii de aprox 1-2 cm la nivelul genunchiului lezat, cu ajutorul camerei şi a instrumentelor artroscopice.

Recuperarea este rapidă şi relativ nedureroasă, pacientul având o medie de 1-2 zile de spitalizare postoperator. În anumite cazuri pacienţii acuză dureri persistente după meniscectomia parţială, astfel există şi posibilitatea implantului meniscal parţial sintetic (Actifit, implant meniscal din colagen). Acesta poate fi o soluţie doar în cazul în care marginea externă a meniscului rămâne neatinsă de traiectul leziunii/leziunilor. În situaţia în care traiectul interesează şi această porţiune, implantul meniscal total de tip alogrefă (menisc prelevat de la cadavru) sau implantul meniscal total (ex: NuSurface) reprezintă o soluţie. Cu toate acestea, atât implanturile de menisc parţiale/totale sintetice cât şi implantul de tip alogrefă nu sunt folosite în mod uzual în România.

Printre cauzele neutilizării acestora enumerăm: costul prohibitiv (în cazul celor sintetice), indisponibilitatea acestora pe piaţă (în cazul unora dintre cele sintetice), complicaţiile încă nestudiate pe deplin şi rata relativ crescută a apariţiei acestora (unele implanturi sintetice şi alogrefe), numărul redus de medici familiarizaţi cu aceste tehnici şi gradul crescut de dificultate în procurarea acestora (cazul alogrefei ce necesită mobilizarea unei echipe medicale specializate în prelevarea de ţesut osteo-tendinos). Meniscectomia totală (scoaterea întregului menisc) rămâne ultima soluţie, în cazul lipsei/eşuării celor enumerate mai sus. Suturarea meniscului rămâne o opţiune viabilă doar în cazul anumitor rupturi degenerative (ex: rupturile de rădăcină, în cazul în care anumite condiţii se întrunesc).

În situaţia rupturilor meniscale de tip traumatic, prima linie de tratament e reprezentată de către repararea defectului prin suturare. La fel ca meniscectomia, această intervenţie este una de tip artroscopic. Prezintă un grad mai crescut de dificultate din punct de vedere tehnic faţă de meniscectomie, iar succesul său depinde foarte mult de localizarea rupturii, priceperea chirurgului ortoped şi respectarea indicaţiilor postoperatorii de către pacient. Aici putem discuta despre importanţa zonelor: roşie, rosie-alba şi albă, prezentate mai sus. Datorită vascularizaţiei precare sau inexistente în zonele rosie-albă şi albă, suturile efectuate în aceste zone au şanse foarte mici de reuşită, ţesutul meniscal lezat nefiind capabil de vindecare.

Până nu foarte demult, meniscectomia parţială sau totală a fost tratamentul de elecţie în cazul rupturilor de menisc traumatice. În ultimii ani însă, a fost demonstrată superioritatea terapeutică a suturilor meniscale astfel încât meniscectomia rămâne ca opţiune de tratament în cazul eşuării sau imposibilităţii de efectuare a suturilor meniscale. Pe lângă acestea, după cum am menţionat anterior, scoaterea parţială sau totală a meniscului creează un dezechilibru la nivelul forţelor exercitate în articulaţie, ce se poate solda cu iniţierea/accelerarea procesului de gonartroza.

În încheiere, ruptura de menisc, deşi nu se prezintă ca urgenţă medicală cu prognostic vital, nu este percepută de către pacient că fiind foarte importantă şi de multe ori este ignorată, în timp poate duce la invaliditate şi la o scădere accentuată a calităţii vieţii. Acestea fiind spuse, consultul ortopedic şi urmărea cu stricteţe a indicaţiilor medicului (în ciuda posibilelor inconvenienţe pe care le ridică) sunt cele mai importante arme pe care pacientul le are împotriva acestor leziuni.